Cuestionario de salud

¡Gracias por tu interés en convertirte en donante de heces!

Por favor, contesta a todas las preguntas de este breve cuestionario de salud para que, nuestro equipo médico, valore si eres apto para pasar a la siguiente fase del proceso de solicitud, la entrevista médica. Por favor, responde con absoluta transparencia, ya que una información veraz contribuye a filtrar con mayor agilidad a nuestros potenciales donantes y, además, contribuye, siempre, a la seguridad de los futuros pacientes.

    1. ¿Podrías donar entre 2 a 5 veces a la semana?*

    2. ¿Has padecido tú o un familiar directo, (padres, hermanos o hijos) cancer de colon o poliposis?*

    3. ¿Has padecido tú o algún familiar cercano directo enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn o Colitis ulcerosa)?*

    4. ¿Tienes de forma habitual fiebre o trastornos estomacales como diarrea, dolor abdominal o gases, sangre en heces?*

    5. ¿Padeces Enfermedad celiaca u otros trastornos digestivos crónicos?*

    6. ¿Eres diabético?*

    7. ¿Has tomado en los últimos 12 meses medicamentos, o has estado en tratamiento, o en consulta por deficit de atención o hiperactividad?*

    8. ¿Has tomado en los últimos 12 meses medicamentos, o has estado en tratamiento, o en consulta por depresión?*

    9. ¿En los últimos 12 meses, has experimentado regularmente síntomas de depresión?*

    10. ¿Has tomado en los últimos 12 meses medicamentos, o has estado en tratamiento, o en consulta por ansiedad?*

    11. ¿En los últimos 12 meses, has experimentado regularmente síntomas de ansiedad?*

    12. Tienes alguna alergia estacional, alimentaria, a animales, medicación, latex, polvo, otras?*

    13. ¿Has tenido en las últimas 8 semanas síntomas de eccema o psoriasis?*

    14. ¿En las últimas 8 semanas has tomado antibióticos, antifúngicos o antivirales o cualquier otro fármaco que altere la microbiota?*

    15. ¿Has tomado medicamentos relacionados con reflujo gástrico, acidez,... en los últimos 3 meses?*

    16. ¿Has tenido en los últimos 12 meses asma?*

    17. ¿Has tenido en los últimos 3 meses sexo sin protección con nueva pareja?*

    18. ¿Has tenido en las últimas dos semanas, fiebre, tos frecuente o sensación de falta de aire?*

    19. ¿Te has hecho en los últimos 6 meses nuevo tatuaje?*

    20. ¿Te has hecho en los últimos 6 meses nuevo piercing?*

    21. ¿Has sido vacunado en los últimos 6 meses con vacunas de virus vivos atenuados?*

    22. ¿Te has puesto en las últimas 8 semanas una inyección o vacuna?*

    23. ¿Tu trabajo o actividad como voluntario implica contacto con algún tejido animal o vegetal, pacientes crónicos (diálisis, …), residencias de ancianos, hospital?*

    24. ¿Alguna vez has padecido o padeces algún tipo de cáncer?*

    25. Si eres mujer, ¿existen posibilidades de que estés embarazada?*

    26. Si eres mujer, ¿has tenido un parto o una interrupción del embarazo en los últimos 6 meses?*

    27. Países que has visitado en los últimos 12 meses*:

    28. ¿Cuál es tu grado de educación más alto?*

    29. Motivo por el que se dona*

    Es necesario contestar a todas las preguntas para continuar.

    AVISO SOBRE LA PROTECCIÓN DE DATOS

    Responsable del tratamiento: MIKROBIOMIK HEALTHCARE COMPANY, S.L. (en adelante Mikrobiomik).
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