Cuestionario de salud

¡Gracias por tu interés en convertirte en donante de heces!

Por favor, contesta a todas las preguntas de este breve cuestionario de salud para que, nuestro equipo médico, valore si eres apto para pasar a la siguiente fase del proceso de solicitud, la entrevista médica. Por favor, responde con absoluta transparencia, ya que una información veraz contribuye a filtrar con mayor agilidad a nuestros potenciales donantes y, además, contribuye, siempre, a la seguridad de los futuros pacientes.

    1. ¿Podrías donar entre 2 a 5 veces a la semana?*

    2. ¿Has padecido tú o un familiar directo, (padres, hermanos o hijos) cancer de colon o poliposis?*

    3. ¿Has padecido tú o algún familiar cercano directo enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn o Colitis ulcerosa)?*

    4. ¿Tienes de forma habitual fiebre o trastornos estomacales como diarrea, dolor abdominal o gases, sangre en heces?*

    5. ¿Padeces Enfermedad celiaca u otros trastornos digestivos crónicos?*

    6. ¿Eres diabético?*

    7. ¿Has tomado en los últimos 12 meses medicamentos, o has estado en tratamiento, o en consulta por deficit de atención o hiperactividad?*

    8. ¿Has tomado en los últimos 12 meses medicamentos, o has estado en tratamiento, o en consulta por depresión?*

    9. ¿En los últimos 12 meses, has experimentado regularmente síntomas de depresión?*

    10. ¿Has tomado en los últimos 12 meses medicamentos, o has estado en tratamiento, o en consulta por ansiedad?*

    11. ¿En los últimos 12 meses, has experimentado regularmente síntomas de ansiedad?*

    12. Tienes alguna alergia estacional, alimentaria, a animales, medicación, latex, polvo, otras?*

    13. ¿Has tenido en las últimas 8 semanas síntomas de eccema o psoriasis?*

    14. ¿En las últimas 8 semanas has tomado antibióticos, antifúngicos o antivirales o cualquier otro fármaco que altere la microbiota?*

    15. ¿Has tomado medicamentos relacionados con reflujo gástrico, acidez,... en los últimos 3 meses?*

    16. ¿Has tenido en los últimos 12 meses asma?*

    17. ¿Has tenido en los últimos 3 meses sexo sin protección con nueva pareja?*

    18. ¿Has tenido en las últimas dos semanas, fiebre, tos frecuente o sensación de falta de aire?*

    19. ¿Te has hecho en los últimos 6 meses nuevo tatuaje?*

    20. ¿Te has hecho en los últimos 6 meses nuevo piercing?*

    21. ¿Has sido vacunado en los últimos 6 meses con vacunas de virus vivos atenuados?*

    22. ¿Te has puesto en las últimas 8 semanas una inyección o vacuna?*

    23. ¿Tu trabajo o actividad como voluntario implica contacto con algún tejido animal o vegetal, pacientes crónicos (diálisis, …), residencias de ancianos, hospital?*

    24. ¿Alguna vez has padecido o padeces algún tipo de cáncer?*

    25. Si eres mujer, ¿existen posibilidades de que estés embarazada?*

    26. Si eres mujer, ¿has tenido un parto o una interrupción del embarazo en los últimos 6 meses?*

    27. Países que has visitado en los últimos 12 meses*:

    28. ¿Cuál es tu grado de educación más alto?*

    29. Motivo por el que se dona*

    Es necesario contestar a todas las preguntas para continuar.

    Al participar en este cuestionario de salud estás de acuerdo en permitir que el equipo clínico de Mikrobiomik utilice la información que nos proporcionas para ayudar a determinar tu condición de apto/no apto de cara a pasar, o no, a la siguiente fase del proceso de solicitud, la entrevista médica. Nadie fuera del equipo clínico podrá relacionar tus respuestas con ninguna información que te identifique, como nombre, fecha de nacimiento, dirección de correo electrónico u otra información de contacto. Si eres considerado “no apto” o decides finalmente no participar, no conservaremos ninguna información que pueda identificarte.