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Cuestionario de salud

¡Gracias por tu interés en convertirte en donante de heces!

Por favor, contesta a todas las preguntas de este breve cuestionario de salud para que, nuestro equipo médico, valore si eres apto para pasar a la siguiente fase del proceso de solicitud, la entrevista médica. Por favor, responde con absoluta transparencia, ya que una información veraz contribuye a filtrar con mayor agilidad a nuestros potenciales donantes y, además, contribuye, siempre, a la seguridad de los futuros pacientes.

Las personas que quieran ser donantes tienen que ser residentes en Bizkaia y tener una edad comprendida entre los 18 y 50 años.

Las donaciones se realizan en las instalaciones de Mikrobiomik, situadas en el Parque Tecnológico de Derio, Astondo Bidea 612. Los donantes disponen de un área de acceso restringida y privada, y las donaciones se podrán realizar de lunes a jueves, de 08:00 a 15:00 h.



    1. ¿Podrías donar entre 2 a 5 veces a la semana?*

    2. ¿Has padecido tú o un familiar directo, (padres, hermanos o hijos) cancer de colon o poliposis?*

    3. ¿Has padecido tú o algún familiar cercano directo enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn o Colitis ulcerosa)?*

    4. ¿Tienes de forma habitual fiebre o trastornos intestinales, como diarrea, gases, dolor abdominal o sangre en heces?*

    5. ¿Padeces Enfermedad celiaca u otros trastornos digestivos crónicos?*

    6. ¿Eres diabético?*

    7. ¿Has tomado en los últimos 12 meses medicamentos, o has estado en tratamiento, o en consulta por deficit de atención o hiperactividad?*

    8. ¿Has tomado en los últimos 12 meses medicamentos, o has estado en tratamiento, o en consulta por depresión?*

    9. ¿En los últimos 12 meses, has experimentado regularmente síntomas de depresión?*

    10. ¿Has tomado en los últimos 12 meses medicamentos, o has estado en tratamiento, o en consulta por ansiedad?*

    11. ¿En los últimos 12 meses, has experimentado frecuentemente síntomas de ansiedad y/o sensación de falta de aire?*

    12. Tienes alguna alergia estacional, alimentaria, a animales, medicación, latex, otras?*

    13. ¿Has tenido en las últimas 8 semanas síntomas de eccema o psoriasis?*

    14. ¿Has tenido o tienes alguna intolerancia alimenticia?*

    15. ¿En los últimos 3 meses has tomado antibióticos, antifúngicos o antivirales o cualquier otro fármaco que altere la microbiota?*

    16. ¿En los últimos 3 meses has tomado medicamentos relacionados con el reflujo gástrico o la acidez?*

    17. ¿Has tenido en los últimos 12 meses asma?*

    18. ¿Has tenido en los últimos 3 meses sexo sin protección con nueva pareja?*

    19. ¿Has tenido en las últimas dos semanas, fiebre y/o tos frecuente?*

    20. ¿Te has realizado en los últimos 6 meses acupuntura o algún nuevo tatuaje?*

    21. ¿Te has hecho en los últimos 6 meses algún nuevo piercing?*

    22. ¿Has sufrido alguna hospitalización en los últimos 6 meses?*

    23. ¿Has sido vacunado en los últimos 6 meses con vacunas de virus vivos atenuados?*

    24. ¿Te has puesto en las últimas 8 semanas una inyección o vacuna?*

    25. ¿Tu trabajo o actividad como voluntario implica contacto con algún tejido animal, animales, pacientes crónicos (diálisis…), residencias de ancianos, hospital (personal sanitario)?*

    26. ¿Fumas más de 10 cigarrillos al día?*

    27. ¿Alguna vez has padecido o padeces algún tipo de cáncer?*

    28. Si eres mujer, ¿existen posibilidades de que estés embarazada?*

    29. Si eres mujer, ¿has tenido un parto o una interrupción del embarazo en los últimos 6 meses?*

    30. Países que has visitado en los últimos 12 meses*:

    31. ¿Cuál es tu grado de educación más alto?*

    32. ¿Tienes interés en recibir información adicional?*

    33. Motivo por el que se dona*

    34. ¿Cómo nos has conocido?*

    Si has contestado "Otros" por favor escribe cómo nos has conocido

    Es necesario contestar a todas las preguntas para continuar.

    AVISO SOBRE LA PROTECCIÓN DE DATOS

    Responsable del tratamiento: MIKROBIOMIK HEALTHCARE COMPANY, S.L. (en adelante Mikrobiomik).
    Tratamos la información que nos facilitas con la finalidad de gestionar la relación que nos vincula. Al participar en este cuestionario de salud estás de acuerdo en permitir que el equipo médico de Mikrobiomik utilice la información que nos proporcionas para ayudar a determinar tu condición de apto/no apto de cara a pasar o no, a la siguiente fase del proceso de solicitud, la entrevista médica. Nadie fuera del equipo clínico podrá relacionar tus respuestas con ninguna información que te identifique, como nombre, fecha de nacimiento, dirección de correo electrónico u otra información de contacto. Si eres considerado “no apto"' o decides finalmente no participar, no conservaremos ninguna información que pueda identificarte.
    La base jurídica en la que se basa el tratamiento y comunicación de los datos, es el consentimiento que has otorgado y, en cumplimiento de la ley, el destinatario de la información es la Administración pública competente para el cumplimiento de las obligaciones legales.
    Adicionalmente, solicitamos tu consentimiento para permitir que el equipo clínico de Mikrobiomik utilice la información que nos proporcionas para ayudar a determinar tu condición de apto/no apto de cara a pasar, o no, a la siguiente fase del proceso de solicitud, la entrevista médica.

    Tienes derecho a acceder a sus datos personales, rectificar los datos inexactos o solicitar su supresión cuando los datos ya no sean necesarios, como se explica en la información adicional.
    Puedes consultar la información adicional detallada sobre protección de datos en nuestras oficinas o solicitarla a través de nuestra dirección de correo electrónico: hello@mikrobiomik.net