Cuestionario de salud

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Edad* (sólo de 18 a 50 años de edad)

Fecha de nacimiento*

Género*
—Por favor, elige una opción—MujerHombrePrefiero no contestar

Altura en cm*

Peso*

Lugar de Residencia*
Resido en Bizkaia

1. ¿Podrías donar entre 2 a 5 veces a la semana?*
SiNo

2. ¿Has padecido tú o un familiar directo, (padres, hermanos o hijos) cancer de colon o poliposis?*
SiNo

3. ¿Has padecido tú o algún familiar cercano directo enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn o Colitis ulcerosa)?*
SiNo

4. ¿Tienes de forma habitual fiebre o trastornos estomacales como diarrea, dolor abdominal o gases, sangre en heces?*
SiNo

5. ¿Padeces Enfermedad celiaca u otros trastornos digestivos crónicos?*
SiNo

6. ¿Eres diabético?*
SiNo

7. ¿Has tomado en los últimos 12 meses medicamentos, o has estado en tratamiento, o en consulta por deficit de atención o hiperactividad?*
SiNo

8. ¿Has tomado en los últimos 12 meses medicamentos, o has estado en tratamiento, o en consulta por depresión?*
SiNo

9. ¿En los últimos 12 meses, has experimentado regularmente síntomas de depresión?*
SiNo

10. ¿Has tomado en los últimos 12 meses medicamentos, o has estado en tratamiento, o en consulta por ansiedad?*
SiNo

11. ¿En los últimos 12 meses, has experimentado regularmente síntomas de ansiedad?*
SiNo

12. Tienes alguna alergia estacional, alimentaria, a animales, medicación, latex, polvo, otras?*
—Por favor, elige una opción—No padezco alergiasAlergia estacionalAlergia alimentariaAlergia animalesAlergia medicaciónAlergia latexAlergia polvoOtras

13. ¿Has tenido en las últimas 8 semanas síntomas de eccema o psoriasis?*
SiNo

14. ¿En los últimos 3 meses has tomado antibióticos, antifúngicos o antivirales o cualquier otro fármaco que altere la microbiota?*
SiNo

15. ¿Has tomado medicamentos relacionados con reflujo gástrico, acidez,... en los últimos 3 meses?*
SiNo

16. ¿Has tenido en los últimos 12 meses asma?*
SiNo

17. ¿Has tenido en los últimos 3 meses sexo sin protección con nueva pareja?*
SiNo

18. ¿Has tenido en las últimas dos semanas, fiebre, tos frecuente o sensación de falta de aire?*
SiNo

19. ¿Te has hecho en los últimos 6 meses nuevo tatuaje?*
SiNo

20. ¿Te has hecho en los últimos 6 meses nuevo piercing?*
SiNo

21. ¿Has sido vacunado en los últimos 6 meses con vacunas de virus vivos atenuados?*SiNo

22. ¿Te has puesto en las últimas 8 semanas una inyección o vacuna?*
SiNo

23. ¿Tu trabajo o actividad como voluntario implica contacto con algún tejido animal o vegetal, pacientes crónicos (diálisis, …), residencias de ancianos, hospital?*
SiNo

24. ¿Alguna vez has padecido o padeces algún tipo de cáncer?*
SiNo

25. Si eres mujer, ¿existen posibilidades de que estés embarazada?* SiNo

26. Si eres mujer, ¿has tenido un parto o una interrupción del embarazo en los últimos 6 meses?*SiNo

27. Países que has visitado en los últimos 12 meses*:

28. ¿Cuál es tu grado de educación más alto?*
—Por favor, elige una opción—Estudios primariosEstudios secundariosFormación profesionalEstudios superiores

29. Motivo por el que se dona*
—Por favor, elige una opción—Lucha C. difficileGanar dineroApoyo a la investigaciónAyuda a pacientesOtras

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