Cuestionario de salud

Nombre*

Apellidos*

Email*

Teléfono*

Edad* (sólo de 18 a 50 años de edad)

Fecha de nacimiento*

Género*
—Por favor, elige una opción—MujerHombrePrefiero no contestar

Altura en cm*

Peso*

Lugar de Residencia*
Resido en Bizkaia

1. ¿Podrías donar entre 2 a 5 veces a la semana?*
SiNo

2. ¿Has padecido tú o un familiar directo, (padres, hermanos o hijos) cancer de colon o poliposis?*
SiNo

3. ¿Has padecido tú o algún familiar cercano directo enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn o Colitis ulcerosa)?*
SíNo

4. ¿Tienes de forma habitual fiebre o trastornos intestinales, como diarrea, gases, dolor abdominal o sangre en heces?*
SiNo

5. ¿Padeces Enfermedad celiaca u otros trastornos digestivos crónicos?*
SiNo

6. ¿Eres diabético?*
SiNo

7. ¿Has tomado en los últimos 12 meses medicamentos, o has estado en tratamiento, o en consulta por deficit de atención o hiperactividad?*
SiNo

8. ¿Has tomado en los últimos 12 meses medicamentos, o has estado en tratamiento, o en consulta por depresión?*
SiNo

9. ¿En los últimos 12 meses, has experimentado regularmente síntomas de depresión?*
SiNo

10. ¿Has tomado en los últimos 12 meses medicamentos, o has estado en tratamiento, o en consulta por ansiedad?*
SiNo

11. ¿En los últimos 12 meses, has experimentado frecuentemente síntomas de ansiedad y/o sensación de falta de aire?*
SiNo

12. Tienes alguna alergia estacional, alimentaria, a animales, medicación, latex, otras?*
—Por favor, elige una opción—No padezco alergiasAlergia estacionalAlergia alimentariaAlergia animalesAlergia medicaciónAlergia latexOtras

13. ¿Has tenido en las últimas 8 semanas síntomas de eccema o psoriasis?*
SiNo

14. ¿Has tenido o tienes alguna intolerancia alimenticia?*
SiNo

15. ¿En los últimos 3 meses has tomado antibióticos, antifúngicos o antivirales o cualquier otro fármaco que altere la microbiota?*
SiNo

16. ¿En los últimos 3 meses has tomado medicamentos relacionados con el reflujo gástrico o la acidez?*
SiNo

17. ¿Has tenido en los últimos 12 meses asma?*
SiNo

18. ¿Has tenido en los últimos 3 meses sexo sin protección con nueva pareja?*
SiNo

19. ¿Has tenido en las últimas dos semanas, fiebre y/o tos frecuente?*
SiNo

20. ¿Te has realizado en los últimos 6 meses acupuntura o algún nuevo tatuaje?*
SiNo

21. ¿Te has hecho en los últimos 6 meses algún nuevo piercing?*
SiNo

22. ¿Has sufrido alguna hospitalización en los últimos 6 meses?*
SiNo

23. ¿Has sido vacunado en los últimos 6 meses con vacunas de virus vivos atenuados?*SiNo

24. ¿Te has puesto en las últimas 8 semanas una inyección o vacuna?*
SiNo

25. ¿Tu trabajo o actividad como voluntario implica contacto con algún tejido animal, animales, pacientes crónicos (diálisis…), residencias de ancianos, hospital (personal sanitario)?*
SiNo

26. ¿Fumas más de 10 cigarrillos al día?*
SiNo

27. ¿Alguna vez has padecido o padeces algún tipo de cáncer?*
SiNo

28. Si eres mujer, ¿existen posibilidades de que estés embarazada?* SiNo

29. Si eres mujer, ¿has tenido un parto o una interrupción del embarazo en los últimos 6 meses?*SiNo

30. Países que has visitado en los últimos 12 meses*:

31. ¿Cuál es tu grado de educación más alto?*
—Por favor, elige una opción—Estudios primariosEstudios secundariosFormación profesionalEstudios superiores

32. ¿Tienes interés en recibir información adicional?*
SiNo

33. Motivo por el que se dona*
—Por favor, elige una opción—Lucha C. difficileGanar dineroApoyo a la investigaciónAyuda a pacientesOtras

34. ¿Cómo nos has conocido?*
—Por favor, elige una opción—Página webRecomendación (conocido, amigo, familiar…)LinkedinPrensaVisita al Edificio Bic BizkaiaOtros
Si has contestado "Otros" por favor escribe cómo nos has conocido

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